Portal Orzeczeń Sądu Apelacyjnego w Lublinie

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 10 lipca 2025 r.

Sąd Apelacyjny w L., I Wydział Cywilny

w składzie:

Przewodniczący – Sędzia SA Jerzy Nawrocki

Protokolant – sekretarz sąd. Sylwia Szymańska

po rozpoznaniu w dniu 10 lipca 2025 r. w L. na rozprawie

sprawy z powództwa J. P.

przeciwko (...) M.

o zadośćuczynienie, odszkodowanie, rentę i ustalenie

na skutek apelacji pozwanego od wyroku Sądu Okręgowego w L. z dnia 9 sierpnia 2022r. , sygn. akt (...)

I.  zmienia w całości zaskarżony wyrok w ten sposób, że:

1.  powództwo oddala;

2.  nie obciąża J. P. kosztami procesu poniesionymi przez (...) w M. w postępowaniu przed Sądem I instancji;

3.  nieuiszczone w sprawie koszty sądowe tymczasowo wyłożone przez Skarb Państwa przed Sądem I instancji przejmuje na rachunek Skarbu Państwa;

II.  nie obciąża J. P. kosztami procesu poniesionymi przez (...) w M. w postępowaniu apelacyjnym;

III.  nieuiszczone w sprawie koszty sądowe tymczasowo wyłożone przez Skarb Państwa w postępowaniu apelacyjnym przejmuje na rachunek Skarbu Państwa.

I A Ca 1089/22

UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 9 sierpnia 2022 roku Sąd Okręgowy w L. po rozpoznaniu sprawy z powództwa J. P. przeciwko (...) M. o zadośćuczynienie, odszkodowanie, rentę i ustalenie zasądził od pozwanego na rzecz powódki:

- 500 000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia 29 lipca 2011 r.

- 1 608 zł tytułem odszkodowania z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia 13 października 2011 r. ;

- 166 211,45 zł tytułem skapitalizowanej renty za okres od dnia 28 maja 2008 r. do dnia 16 września 2011 r. z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia 29 lipca 2011 r.;

- 5700 zł tytułem renty miesięcznej, płatnej do 10 dnia każdego miesiąca z ustawowymi odsetkami za opóźnienie w przypadku uchybienia terminowi płatności którejkolwiek z rat do dnia zapłaty, począwszy od października 2011 r;

- ustalił odpowiedzialność pozwanego za skutki zdarzenia z dnia 20 maja 2000r. jakie mogą wyniknąć w przyszłości u powódki J. P..

W pozostałej części oddalił powództwo i zasądził od pozwanego na rzecz powódki J. P. kwotę 7217 zł tytułem zwrotu kosztów procesu oraz nakazał ściągnąć od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa - Sądu Okręgowego w L. 94 551,07 zł tytułem zwrotu nieuiszczonych kosztów sądowych.

Powódka w sprawie wnosiła o zasądzenie od pozwanego Szpitala zadośćuczynienia, odszkodowania i renty za uszczerbek na zdrowiu wskutek popełnionego przez personel medyczny pozwanego Szpitala błędu w sztuce medycznej. W ocenie strony powodowej podczas wykonywania zabiegu cesarskiego cięcia doszło do zaniedbań ze strony personelu medycznego, za którego działania odpowiedzialność ponosi pozwany szpital.

Pozwany nie uznawał powództwa i wnosił o jego oddalenie.

Sąd Okręgowy ustalił, że w dniu 19 maja 2008 roku J. P. została przyjęta na Oddział (...)w M. (...) celem odbycia porodu. Była w 40 tygodniu ciąży, była to II ciąża powódki. Przebieg ciąży był prawidłowy. Pierwsza ciąża została rozwiązana cesarskim cięciem, a wskazaniem do operacyjnego ukończenia porodu było położenie miednicowe płodu.

Z uwagi na niewspółmierność porodową i stan po cięciu cesarskim, powódka została przyjęta do szpitala do obserwacji i wykonania cesarskiego cięcia. Badaniem położniczym przeprowadzonym bezpośrednio po przyjęciu, stwierdzono pojedynczy płód w położeniu podłużnym główkowym, w ustawieniu pierwszym (lewym). Badaniem wewnętrznym oceniono długość szyjki macicy na 1 cm, a rozwarcia na opuszkę palca badającego. Akcja serca płodu w chwili badania wynosiła około 140 ud/min. Zlecono równocześnie zarezerwowanie 300 ml masy erytrocytarnej. J. P. wyraziła zgodę na wykonanie zabiegu cesarskiego cięcia.

W dniu 20 maja 2008 roku o godzinie 08:10 powódka została przewieziona na blok operacyjny. O godzinie 8:15 rozpoczęto znieczulenie, podając powódce Atropinę 0,5 mg i Fentanyl 1 ml. Wprowadzono do znieczulenia typowe: Thiopental 350 mg i Scolina 100 mg.

J. P. została zaintubowana, włączono wentylację mieszanką tlenu i podtlenku azotu poprzez aparat A. 7 dodatkowo podano Halotan.

O godzinie 08:20 rozpoczęto wykonanie zabiegu cięcia cesarskiego. W momencie rozpoczęcia zabiegu skurczowe ciśnienie tętnicze krwi wynosiło 155 mmHg, tętno 118 ud/min.

O godzinie 08:25 wydobyto noworodka płci męskiej, wagi 3900g, który został oceniony w skali Apgar na 9 pkt. Przerwano podawanie Halotonu, podano Fentynyl 2 ml - przeciwbólowo, Norcuron 3mg i Oxytocinę 5j.

O godzinie 8:30 podano dożylnie antybiotyk Biofazolin 1.0. Ciśnienie skurczowe pacjentki spadło do 82 mmHg, tętno do 65 ud/min. Przyśpieszono podaż płynów infuzyjnych – glukozy i soli fizjologicznej.

Lekarz operujący wydobył ręcznie łożysko, a po kontroli ewentualnego krwawienia przystąpił do szycia macicy.

W trakcie szycia mięśnia macicy stwierdzono palpacyjnie miękką, nieobkurczającą się, wiotką macicę – bez objawów wzmożonego krwawienia z jamy macicy. Jamę macicy wyłyżeczkowano. Pacjentce podano Atropinę 0,5 mg, Methergirę 0,2 mg. W polu operacyjnym pojawiło się krwawienie. Pacjentce podano doodbytniczo 5 tabletek Cytotec w celu przyśpieszenia obkurczenie macicy oraz dożylnie Enzaprost 5 mg.

Nie uzyskano poprawy parametrów krążeniowo – oddechowych.

Około godziny 08:40 nastąpił dalszy spadek ciśnienia i akcji serca. Ciśnienie spadło do 70 mmHg, a tętno do 44 ud/min, co świadczyło o niewydolności hemodynamicznej krążeniowo – oddechowej.

Anestezjolog sprawdziła położenie rurki intubacyjnej, która mogła ulec przesunięciu, ale okazało się, że pacjentka jest prawidłowo zaintubowana. Rurka intubacyjna była ułożona w tchawicy.

Zamknięto dopływ podtlenku azotu i wentylowano czystym tlenem 8 litrów na minutę (w uzasadnieniu wyroku wpisano „wentylowano czystym azotem”, co Sąd Apelacyjny uznał za oczywistą omyłkę, gdyż z treści dokumentów, zeznań świadków i z opinii biegłych wynika, że wentylowano „czystym tlenem”).

Brzuch był cały czas otwarty. Operator czekał na działanie podanych leków, aby macica mogła się obkurczyć. Wówczas pojawiło się krwawienie z mięśnia macicy w polu operacyjnym.

O godzinie 08:45 ciśnienie skurczowe obniżyło się do 40 mmHg, a tętno do 30 ud/min, saturacja tlenem wynosiła 70 %, stwierdzono szerokie źrenice, blade powłoki skórne oraz zatrzymanie diurezy (wydalania moczu). Podjęto akcję reanimacyjną, stosując zewnętrzny masaż serca. Pacjentce podano Adrenalinę 3mg + 3mg.

O godzinie 08:50 wystąpiła bradykardia (stan, w którym częstotliwość akcji serca wynosi poniżej 60 razy na minutę), która utrzymywała się pomimo wentylacji czystym tlenem. Nie uzyskano poprawy parametrów krążeniowo – oddechowych. Wykonano dodatkowe wkłucia do żył. Z powodu wzmożonego krwawienia zakwalifikowano pacjentkę do poporodowego wycięcia trzonu macicy wraz z lewymi przydatkami.

O powyższej sytuacji poinformowano profesora J. O. – wojewódzkiego konsultanta do spraw położnictwa i ginekologii oraz doktora A. K. – ordynatora Oddziału (...) w B.. Konsultacja była konieczna, ponieważ każda amputacja macicy u młodej kobiety wymaga konsultacji z konsultantem wojewódzkim. Po sprawdzeniu hemostazy (wynaczyniania się krwi z naczyń krwionośnych) oraz toalecie jamy brzusznej, powłoki zamknięto warstwowo pozostawiając dreny w jamie otrzewnowej.

O godzinie 09:00 powróciła szybsza akcja serca, saturacja nadal pozostawała nieoznaczalna, powłoki skórne pozostawały blade, marmurkowe, a źrenice szerokie.

O godzinie 09:09 doszło do nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór, zastosowano skuteczną defibrylację 200 J, podano Lignokaine 100 mg.

Po konsultacji z profesorem O. – konsultantem wojewódzkimi. Powzięto podejrzenie zatorowości (zator wodami płodowymi) i włączono Heparynę.

O godzinie 09:15 nastąpiła stopniowa normalizacja parametrów krążeniowo – oddechowych, ciśnienie skurczowe krwi wynosiło 155 mmHg, tętno 140 ud/min, saturacja była prawidłowo. O godzinie 09:20 rozpoczęto przetaczanie 1 jednostki KKCz 0 RH+, a o godzinie 10:10 podano 1 jednostkę osocza. Operacja została zakończona o godzinie 09:53, pacjentka pozostała na stole operacyjnym zabezpieczona kocem przed utratą ciepła.

O godzinie 10:40 nastąpiło wzmożone krwawienie z jamy brzusznej – 1200 ml. Pacjentka została zakwalifikowana do powtórnej operacji.

O godzinie 10:50 zatrzymano pompę infuzyjną z Heparyną. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzono obecność krwi w jamie otrzewnowej, krwawienie miąższowe z tkanek miękkich i kikuta szyjki macicy, ponadto stwierdzono krwiak prawych przydatków.

Obustronnie podwiązano tętnice biodrowe wewnętrzne. Następnie usunięto prawe przydatki oraz kikut szyjki macicy. Zaopatrzono kikut pochwy, krwawiące naczynia oraz mięśnie proste szwami hemostatycznymi. Sprawdzono hemostazę, przeprowadzono toaletę i rewizję jamy otrzewnowej. Powłoki zamknięto warstwowo, pozostawiając dreny w jamie otrzewnowej.

Drugi zabieg operacyjny trwał od godziny 11:05 do godziny 12:40. Po zakończeniu zabiegu i konsultacji z profesorem N., pacjentka w stanie stabilnym hemodynamicznie została zakwalifikowana do transportu na Oddział (...)w B..

Dla powódki była zabezpieczona krew w ilości 300 ml i dwa flakony osocza mrożonego. Podczas dwóch zabiegów operacyjnych powódce przetoczono 5 jednostek krwi i 6 osocza (opis zabiegu operacyjnego k. 18 i k. 211, notatka anestezjologiczna k. 19-21 i k. 208-210, karty badania przedoperacyjnego k. 23 i 25, karta informacyjna k. 29, karta położnicza k. 197, zgoda na zabieg operacyjny k. 203, wyniki próby zgodności krwi k. 222-223, zeznania świadków: M. M. k. 286v-288v, M. T. k. 289-289v, J. O. k. 309-310v, E. T. (1) k. 310v-311v, A. B. k. 311v-312v, A. K. k. 341v-342).

Powódka została przyjęta na Oddział Intensywnej Terapii w B. Wojewódzkiego Szpitala (...) z rozpoznaniem zespół poresuscytacyjny. NZK (nagłe zatrzymanie krążenia) w trakcie cięcia cesarskiego jako wynik zatoru z przyczyn położniczych, niewydolność oddechowa, poporodowe zaburzenia krzepnięcia.

Na zespół poresuscytacyjny składają się: uszkodzenie mózgu spowodowane zatrzymaniem krążenia, zaburzenia czynności mięśnia sercowego po zatrzymaniu krążenia, niedokrwienie narządów i odpowiedź na przywrócenie krążenia oraz każda choroba poprzedzająca zatrzymanie krążenia.

Powódka była w stanie bardzo ciężkim, głęboko nieprzytomna (4 pkt. GCS), wymagała stabilizacji krążeniowo – oddechowej. Przez 5 dni w sedacji (farmakologiczne „wyciszenie ośrodkowego układu nerwowego”) , wentylowana mechanicznie, uzupełniono 4j KKCZ i 3 jFFP. Nie obserwowano powikłań krwotocznych.

Po odstawieniu sedacji pacjentka pozostawała nadal nieprzytomna – 8 pkt. GCS, napięcie mięśniowe w kończynach górnych i dolnych podwyższone. Wykonane CT głowy nie wykazało zmian organicznych w zakresie centralnego układu nerwowego (CUN). Powódkę odżywiano sondą, dożołądkowo, a w 7 dobie założono przezskórną gastrostomię żywieniową. Przez cały pobyt w Oddziale Intensywnej Terapii powódkę rehabilitowano. Stan pacjentki poprawiał się. GCS wzrosło do 11 pkt. Powódka pozostawała wydolna krążeniowo i oddechowo. Była odżywiana enteralnie przez PEG-a.

W dniu 26 czerwca 2008 roku powódka została przeniesiona na Oddział dla Przewlekle Chorych Wojewódzkiego Szpitala (...) w B. (karta informacyjna leczenia szpitalnego k. 31-33).

W dalszej części uzasadnienia Sąd Okręgowy opisał szczegółowo proces leczenia powódki po zakończeniu leczenia szpitalnego, aktualny stan zdrowia oraz potrzeby powódki dotyczące zakresu i metod leczenia oraz rehabilitacji oraz kosztów leczenia.

Aktualny stan neurologiczny powódki jest typowym następstwem niedotlenienia w przebiegu hemodynamicznie nieskutecznej akcji serca.

Sąd Okręgowy w toku postępowania dopuścił dowody z opinii biegłych z Kliniki (...) i (...) w Ł. (opinia pisemna Instytutu k.377-397, opinia pisemna uzupełniająca k. 454-462, opinia ustna uzupełniająca k. 504-504v, nagranie rozprawy z dnia 17 grudnia 2015 roku k. 505, transkrypcja k. 510-521) oraz z opinii (...) (...) J. C. M. w K. (opinia pisemna Pracowni k. 828-836v, opinie pisemne uzupełniające k. 933-938 i k. 1009-1018).

Przedmiotem opinii były przyczyny aktualnego stanu zdrowia powódki oraz ustalenia czy personel medyczny pozwanego Szpitala dopuścił się błędu w sztuce medycznej podczas opisanego zdarzenia medycznego jeżeli stanowiło ono przyczynę aktualnego stanu zdrowia powódki.

Sąd Okręgowy uznał opinię Kliniki (...) i (...) w Ł. za istotną dla rozstrzygnięcia sprawy w zakresie dotyczącym czym jest zator wodami owodniowymi, jego objawów i rozpoznania.

Biegli wskazali, że najbardziej prawdopodobną przyczyną obserwowanych u powódki zaburzeń był zator płynem owodniowym, ale definitywne przesądzenie tej kwestii nie było możliwe (transkrypcja k. 520v).

Zator wodami płodowymi polega na przedostaniu się materiału znajdującego się w płynie owodniowym do łożyska naczyniowego, w następstwie czego dochodzi do krzepliwości krwi i zatkania naczyń krwionośnych. W ich następstwie dochodzi do niedotlenienia mózgu.

Wątpliwości biegłych budził fakt podania J. P. dożylnie dużej dawki Enzaprostu, co mogło nasilić objawy zatoru płynem owodniowym, niemniej jednak nie byli oni w stanie oszacować jego wpływu na stan powódki (k.398).

Ponieważ Sąd uznał, że opinia ta pomimo jej uzupełniania nie była stanowcza, konkretna i nie wyjaśniała wszystkich wątpliwości stawianych przez strony postępowania, dopuścił dowód z opinii (...) (...) J. C. M. w K..

W wydaniu tej opinii uczestniczył specjalista anestezjologii i intensywnej terapii – dr med. K. Z., podczas gdy przy sporządzaniu opinii przez biegłych z Instytutu (...), anestezjolog nie brał udziału. W ocenie Sądu czyniło to opinię pracowni (...) pełniejszą i bardziej wiarygodną. Opinia ta była dwukrotnie uzupełniana na skutek pytań zgłaszanych przez strony.

Biegli (...) (...) J. C. M. w K., wykluczyli stanowczo zator wodami płodowymi, jako przyczynę stanu zdrowia powódki, ze względu na to, że pozwany Szpital nie przedłożył stosownych wyników badań, które by potwierdziły wystąpienie u J. P. zatoru wodami płodowymi.

Ich zdaniem odnotowane w wyniku badania histopatologicznego wyciętej macicy, trzy drobne naczynia zawierające materiał owodniowy nie dostarczyły dowodu na wystąpienie zatoru wodami płodowymi. W wywiadzie powódki nie ujawniono choroby zakrzepowo – zatorowej, co uzasadniałoby podejrzenie wystąpienia zatorowości płucnej podczas zabiegu.

Na tej podstawie Sąd Okręgowy wykluczył zator wodami płodowymi podczas zabiegu w dniu 20 maja 2008r. jako przyczynę aktualnego stanu zdrowia powódki.

Są Okręgowy wskazał, że biegli z pracowni (...) zwrócili jako pierwsi w sprawie uwagę, na znaczenie sprzętu użytego do znieczulenia powódki w czasie zabiegu cesarskiego cięcia u powódki.

Mianowicie biegli stwierdzili, że aparat A. 7 firmy (...), który użyto do znieczulenia był wyposażony w przepływomierze iglicowe, których wadą jest, że w sytuacji braku dostatecznej podaży tlenu do aparatury z instalacji tlenowej lub butli, nie dochodzi do odcięcia napływu podtlenku azotu do mieszaniny oddechowej i nie włącza się sygnalizacja alarmowa, która ma sygnalizować spadek podaży tlenu. Użyty aparat do znieczulenia nie posiadał alarmów i monitorowania (PaCO2 podawane w procentach, a nie w mmHg). Aparaty tego typu zostały wycofane w kraju rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 1996 roku. W konsekwencji w ocenie biegłych mogło dojść do zmniejszenia podaży tlenu w mieszance oddechowej podawanej powódce przez aparat, a w konsekwencji do niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego u powódki.

Z powyższym stanowiskiem zdecydowanie nie zgadzał się pozwany Szpital podnosząc szereg zarzutów, Po wydaniu opinii uzupełniających pozwany nie zgadzając się z wnioskami biegłych, wnosił o przeprowadzenie dowodu z uzupełniających zeznań świadków na okoliczności dotyczące funkcjonowania zastosowanej podczas zabiegu aparatury i funkcjonowania systemu alarmującego w przypadku zmniejszeniu podaży tlenu dostarczanego powódce podczas zabiegu. Pozwany wnosił o wydanie opinii przez biegłego z zakresu aparatury medycznej, na okoliczność działania aparatu znieczulającego i ostatecznie wnosił o dopuszczenie dowodu z opinii trzeciego zespołu biegłych w celu wyjaśnienia ujawnionych wątpliwości.

Sąd Okręgowy dopuścił jedynie dowód z uzupełniających opinii biegłych z pracowni (...), a pozostałe wnioski dowodowe pozwanego oddalił jako zmierzające do przedłużania postępowania.

Ostatecznie Sąd podzielił wnioski biegłych z pracowni (...) i przyjął je za podstawę orzekania.

Sąd uznał, że zgromadzony w sprawie materiał dowody dał podstawy do uznania, iż w stosunku do powódki J. P. miało miejsce zawinione zaniedbanie ze strony personelu medycznego pozwanego szpitala.

Sąd uznał za nieuzasadnione stanowisko pozwanego szpitala, że po przeprowadzeniu w dniu 20 maja 2008 roku cesarskiego cięcia u powódki wystąpiło bardzo rzadkie i tragiczne powikłanie położnicze, jakim jest zator wodami płodowymi. W ocenie Sądu pozwany szpital nie przedłożył dowodów z dokumentów w postaci wyników badań, które by potwierdziły, że u powódki J. P. doszło do zatoru wodami płodowymi. Sąd uznał dalej, że żadne okoliczności nie potwierdziły, że w trakcie zabiegu doszło do przedostania się materiału wód płodowych do łożyska naczyniowego. Ponadto nie ujawniono u powódki w wywiadzie sporządzonym przed zabiegiem choroby zakrzepowo – zatorowej. W konsekwencji uznał, że brak jest podstaw by uznać, że podczas zabiegu doszło u powódki do zatorowości płucnej.

Natomiast odnotowane w wyniku badania histopatologicznego wyciętej macicy, trzy drobne naczynia zawierające materiał owodniowy nie dostarczyły dowodu na wystąpienie zatoru wodami płodowymi.

Sąd uznał, że aktualny stan neurologiczny powódki wynika z niedotlenienia w przebiegu hemodynamicznie nieskutecznej akcji serca. Wykonanie u powódki J. P. cesarskiego cięcia w znieczuleniu ogólnym, było odstępstwem od przyjętej metody znieczulenia. Wykonanie znieczulenia miejscowego uchroniłoby powódkę od ryzyka związanego ze znieczuleniem dotchawiczym. Do zatrzymanie krążenia u powódki doszło z przyczyn anestezjologicznych. Zatem zastosowanie podczas zabiegu znieczulenia miejscowego nie niosłoby konieczności stosowania konstrukcyjnie przestarzałego aparatu.

Sąd uznał, że użyty do znieczulenia aparat o przestarzałej co najmniej 10-15 lat konstrukcji nie posiadał alarmów i monitorowania. Nieprawidłowości w przepływie gazów anestetycznych (tlenu i podtlenku azotu) zostały dostrzeżone na tyle późno, iż doszło do długotrwałego niedotlenienia mózgu powódki. Stopniowy spadek tlenu w instalacji zasilającej aparat w tlen spowodował wypełnienie podtlenkiem azotu całego układu napływu gazów do pacjenta. W związku z tym wykonanie znieczulenia miejscowego uchroniłoby powódkę od ryzyka związanego ze znieczuleniem dotchawiczym.

W ocenie Sądu aktualny stan zdrowia powódki jest również następstwem pochopnego rozpoznania przez lekarzy pozwanego szpitala zatorowości bez jakiejkolwiek diagnostyki choćby polegającej na wykonaniu badania USG serca i/lub angio CT, o ile było dostępne wówczas w szpitalu.

Sąd Okręgowy stanowczo stwierdził, że obecny stan neurologiczny powódki jest wynikiem powikłania wskutek przeprowadzenia u powódki znieczulenia ogólnego aparatem o przestarzałej konstrukcji.

Ostatecznie Sąd doszedł do przekonania, iż personel medyczny szpitala ponosi odpowiedzialność odszkodowawczą za stan zdrowia powódki. W świetle opinii (...) (...) J. C. M. w K. Sąd uznał, że podjęte działania medyczne były nie tylko niewystarczające do istotnego zmniejszenia ryzyka wystąpienia u powódki niedotlenienia, wręcz pozostawały w związku przyczynowo – skutkowym z krytycznym niedotlenieniem ośrodka układu nerwowego u powódki. Tym samym spełnione zostały wszystkie przesłanki odpowiedzialności pozwanego z art. 430 k.c. W konsekwencji Sąd Okręgowy uznał roszczenie powódki za uzasadnione co do zasady i zasądził na jej rzecz zadośćuczynienie, odszkodowanie i rentę w wysokości wskazanej w wyroku oraz ustalił odpowiedzialność pozwanego na przyszłość. Ponadto obciążył pozwanego kosztami procesu w całości.

Apelację od tego wyroku wniósł jedynie pozwany, który kwestionował przyjęcie przez Sąd Okręgowy, że pozwany szpital odpowiada co do zasady na podstawie art. 430 kc. Pozwany zaskarżył wyrok w części uwzględniającej powództwo i rozstrzygającej o kosztach procesu.

Pozwany zarzucał Sądowi Okręgowemu:

I. Naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a mianowicie:

1) art. 235 ² § 2 k.p.c. (zastrzeżenie do protokołu zostało zgłoszone podczas rozprawy w dniu 12 lipca 2022 r.), gdyż Sąd I instancji wydając na rozprawie z dnia 12 lipca 2022 r. postanowienie w przedmiocie oddalenia nierozpoznanych wniosków dowodowych zawartych w pismach pozwanego z dnia 15 kwietnia 2022 roku i 18 grudnia 2020 roku, nie wskazał podstawy prawnej ww. rozstrzygnięcia, nie uzasadnił go, jak również oddalił przedmiotowe wnioski, zamiast je pominąć.

2) art. 227 k.p.c. w zw. z art. 278 § 1 k.p.c. w zw. z art. 286 k.p.c. w zw. z art. 290 § 1, 3 i 4 k.p.c. oraz art. 235 ¹ § 1 pkt. 5 k.p.c. (zastrzeżenie do protokołu zostało zgłoszone podczas rozprawy w dniu 12 lipca 2022 r.), poprzez oddalenie nierozpoznanych wniosków dowodowych objętych pismami pozwanego z dnia 15 kwietnia 2022 roku i 18 grudnia 2020 roku, mimo iż przedmiotowe wnioski nie były spóźnione, jak również były niezwykle istotne dla rozstrzygnięcia sprawy niniejszej, albowiem dotyczyły takich faktów jak m. in.:

- czy w sprawie niniejszej u powódki wystąpił zator płynem owodniowym,

- czy wystąpiły jakiekolwiek nieprawidłowości w postępowaniu medycznym personelu pozwanego, a w szczególności,

- czy obecny stan neurologiczny powódki jest wynikiem zatoru płynem owodniowym (w aktach sprawy znajdują się dwie sprzeczne ze sobą opinie biegłych instytutów, tj. Klinika (...) i (...) w Ł. wskazuje na zator płynem owodniowym, natomiast (...) (...) (...) w K. wskazuje na powikłania znieczulenia ogólnego)?

W ocenie pozwanego rozstrzygnięcie sprawy w sprawie niniejszej wymagało udzielenia odpowiedzi na pytanie:

- czy w zastosowanym podczas operacji powódki aparacie A. N., z 1995r., było technicznie możliwe wypełnienie podtlenkiem azotu całego napływu gazów do pacjentki, a w szczególności czy technicznie możliwe było, w przypadku wystąpienia braku tlenu, przemieszczanie się do górnej części przepływomierza podtlenku azotu i podniesienie jego pływaka (iglicy) ?;

- w jaki sposób aparat był zasilany tlenem, czy z centralnej instalacji ze sprawnie działającym systemem alarmowym informującym o niskim ciśnieniu tlenu w centralnej instalacji, czy też z butli przy aparacie, a także czy aparat był fabrycznie przystosowany do zasilania go tlenem i podtlenkiem azotu z centralnej instalacji,

- czy przedmiotowy aparat był użyty do następnej operacji u powódki J. P., jak również zabiegów operacyjnych u kolejnych pacjentów tego samego dnia, jak również przez kolejny rok kalendarzowy ?

Odpowiedzi na te pytania miały na celu wykazanie, że aparat znieczulający A. N. 7 był sprawny i u żadnego innego pacjenta, znieczulanego ww. aparatem, nie zaistniały analogiczne objawy jak u Powódki J. P..

3) Sąd I instancji dokonał błędnych ustaleń faktycznych, wskutek przyjęcia, że obecny stan neurologiczny powódki jest wynikiem powikłania znieczulenia ogólnego, które przeprowadzono aparatem o przestarzałej konstrukcji (s. 22 uzasadnienia wyroku), podczas gdy powyższe ustalenie Sądu I instancji jest nieprawidłowe, gdyż z opinii Kliniki (...) i (...) w Ł., opinii biegłej z zakresu rehabilitacji medycznej dr n. med. S. M., jak również zeznań M. M. - anestezjologa, E. T. (2) - anestezjologa, M. T. - lekarza prowadzącego ciążę powódki i lekarza wykonującego zabieg cesarskiego cięcia u powódki w dniu 20 maja 2008 roku w (...) w M., J. O. - wojewódzkiego konsultanta do spraw położnictwa i ginekologii, A. B. - zastępcy ordynatora Oddziału (...) w M. oraz A. K. - lekarza Wojewódzkiego Szpitala (...) w B., wynika, iż to na skutek zatoru płynem owodniowym u powódki doszło do nagłego zatrzymania krążenia i ostrego niedokrwienia mózgu, a nie na skutek powikłania znieczulenia ogólnego;

4) art. 233 § 1 k.p.c. poprzez wybiórczą (niepełną) ocenę materiału dowodowego, zrealizowaną ponadto w sposób dowolny, powierzchowny i sprzeczny z zasadami logiki i doświadczenia życiowego, a także poprzez przekroczenie przez Sąd I instancji granic swobodnej oceny dowodów i nierozważenie całego zebranego w sprawie materiału dowodowego, co przejawiło się w:

a) podzieleniu opinii Pracowni (...) (...) J. C. M. w K., a tym samym uznaniu jej za prawidłową, wiarygodną, logiczną i spójną, a w konsekwencji nie podzieleniu opinii Kliniki (...) i (...) w Ł., co przejawiło się chybionym przyjęciem przez Sąd I instancji, iż obecny stan neurologiczny powódki jest wynikiem powikłania znieczulenia ogólnego, które przeprowadzono aparatem o przestarzałej konstrukcji, a nie wynikiem zaistniałego zatoru wodami płodowymi, podczas gdy z opinii Kliniki (...) i (...) w Ł., opinii biegłej z zakresu rehabilitacji medycznej dr n. med. S. M., jak również zeznań wcześniej wskazanych świadków wynika, iż to na skutek zatoru płynem owodniowym u powódki doszło do nagłego zatrzymania krążenia i ostrego niedokrwienia mózgu;

b) przyjęciu, iż: „W ocenie Sądu zgromadzony w sprawie materiał dowodowy dał podstawy do uznania, iż w stosunku do powódki J. P. miało miejsce zawinione zaniedbanie ze strony personelu medycznego, a co za tym idzie spełnione zostały przesłanki odpowiedzialności strony pozwanej, podczas gdy z opinii Kliniki (...) i (...) w Ł., opinii biegłej z zakresu rehabilitacji medycznej dr n. med. S. M., jak również zeznań wskazanych wyżej świadków wynika, iż to na skutek zatoru płynem owodniowym u powódki doszło do nagłego zatrzymania krążenia i ostrego niedokrwienia mózgu, a nie na skutek zawinionego zaniedbania ze strony personelu medycznego w zakresie znieczulenia ogólnego;

c) przyjęciu, iż: pozwany szpital nie przedłożył stosownych wyników badań, które by potwierdziły, że u powódki J. P. doszło do zatoru wodami płodowymi, podczas gdy rozpoznanie zatoru wodami płodowymi u powódki postawiono na podstawie obrazu klinicznego oraz dynamiki objawów, takich jak: nagła ostra niewydolność krążeniowo - oddechowa prowadząca do nagłego zatrzymania krążenia oraz koagulopatia - do krążenia systemowego pacjentki przedostał się płyn owodniowy zawierający znaczne ilości substancji aktywujących układ krzepnięcia i fibrynolizy, powodując mikrozatory.

Strona pozwana złożyła wnioski dowodowe w ramach pism z dnia 15 kwietnia 2022 roku oraz 18 grudnia 2020 roku, celem jednoznacznego ustalenia czy w sprawie niniejszej u powódki wystąpił zator płynem owodniowym, czy wystąpiły jakiekolwiek nieprawidłowości w postępowaniu medycznym personelu pozwanego, a w szczególności, czy obecny stan neurologiczny powódki jest wynikiem zatoru płynem owodniowym. Sąd I instancji oddalił przedmiotowe wnioski, by następnie wskazać, że pozwany nie udowodnił wystąpienia zatoru wodami płodowymi.

d)przyjęciu, iż:

„(...) użyty do znieczulenia aparat o przestarzałej co najmniej 10-15 lat konstrukcji nie posiadał alarmów i monitorowania. Nieprawidłowości w przepływie gazów anestetycznych (tlenek, podtlenek azotu) zostały dostrzeżone na tyle późno, iż doszło do długotrwałego niedotlenienia mózgu powódki. Stopniowy spadek tlenu w instalacji zasilającej aparat w tlen spowodował wypełnienie podtlenkiem azotu całego układu napływu gazów do pacjenta”,

podczas gdy w trakcie operacji powódki używany był aparat A. 7 z 1995 r., dostosowany fabrycznie do pracy z tlenem z instalacji centralnej i miał załączone dwie zapasowe butle z tlenem.

Alarm instalacji centralnej, sygnalizujący głośnym nieprzerwanym dźwiękiem spadek tlenu do 5 atmosfer jest zlokalizowany w ścianie przedsionka sali cięć cesarskich. Nie ma możliwości jego wyłączenia przez personel, gdyż alarm wyłącza się dopiero po tym, gdy poziom tlenu podniesie się.

Ponadto, aparat A. 7 z 1995 r. był wyposażony we własny alarm dźwiękowy spadku tlenu w układzie oddechowym. Żaden z tych alarmów w czasie cięcia cesarskiego powódki nie zasygnalizował spadku tlenu, gdyż tlen utrzymywał się na odpowiednim poziomie.

Ponadto, pozwany w pismach z dnia 15 kwietnia 2022 roku i 18 grudnia 2020 roku zaoferował Sądowi I instancji szereg dowodów celem udzielenia odpowiedzi na pytanie:

- czy w zastosowanym podczas operacji powódki aparacie A. N., z 1995 r., technicznie możliwe było wypełnienie podtlenkiem azotu całego napływu gazów do pacjentki, a w szczególności

- czy technicznie możliwe byłoby, by w przypadku braku tlenu, od góry przemieszczał się do przepływomierza podtlenek azotu i podnosił jego pływak (iglicę)?: jak również

- w jaki sposób aparat był zasilany tlenem, czy z centralnej instalacji ze sprawnie działającym systemem alarmowym informującym o niskim ciśnieniu tlenu w centralnej instalacji, czy też informacji, że aparat był zasilany z butli przy aparacie, a także czy aparat był fabrycznie przystosowany do zasilania go tlenem i podtlenkiem azotu z centralnej instalacji, jednakże Sąd I instancji z niewiadomych przyczyn ww. wnioski dowodowe oddalił.

e) przyjęciu, iż: (...) personel medyczny szpitala ponosi odpowiedzialność odszkodowawczą za stan zdrowia powódki, podczas gdy ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego wcześniej przywołanego w apelacji wynika, iż obecny stan neurologiczny powódki nie jest wynikiem powikłania znieczulenia ogólnego, a wynikiem zaistniałego zatoru wodami płodowymi, a w konsekwencji personel medyczny pozwanego nie może ponosić odpowiedzialności za obecny stan zdrowia powódki;

5) art. 189 k.p.c. poprzez ustalenie odpowiedzialności pozwanego Samodzielnego Publicz-nego Zakładu Opieki Zdrowotnej w M. za skutki zdarzenia z dnia 20 maja 2008 r. jakie mogą wyniknąć w przyszłości u Powódki J. P., podczas gdy obecny stan neurologiczny powódki nie jest wynikiem powikłania znieczulenia ogólnego, a wynikiem zaistniałego zatoru wodami płodowymi, stąd Samodzielny Publiczny Zakład Opie¬ki Zdrowotnej w M. nie może odpowiadać za skutki zdarzenia z dnia 20 maja 2008 r. jakie mogą wyniknąć w przyszłości u powódki J. P..

II. Naruszenie przepisów prawa materialnego, a mianowicie: art. 415 k.c. w zw. z art. 430 k.c. w zw. art. 444 § 1 i § 2 k.c. z art. 445 § 1 k.c., poprzez ich zastosowanie w sprawie niniejszej, tj. błędne przyjęcie, iż podjęte przez personel pozwanego działania medyczne były nie tylko niewystarczające do istotnego zmniejszenia ryzyka wystąpienia u powódki niedotlenienia, wręcz pozostawały w związku przyczynowo - skutkowym z krytycznym niedotlenieniem ośrodka układu nerwowego u powódki, a w konsekwencji zasądzenie na rzecz powódki odszkodowania, zadośćuczynienia i renty, mimo braku ku temu podstaw prawnych i faktycznych, a w szczególności, mimo iż, jak wykazano powyżej, jak również w uzasadnieniu niniejszej apelacji, obecny stan neurologiczny powódki nie jest wynikiem powikłania znieczulenia ogólnego, a wynikiem zaistniałego zatoru wodami płodowymi, stąd nie można czynić personelowi pozwanego jakichkolwiek zarzutów w zakresie świadczeń medycznych udzielonych powódce.

Pozwany wnosił o przeprowadzenie dowodów zawartych w pismach pozwanego z dnia 15 kwietnia 2022 roku i 18 grudnia 2020 roku, tj.:

1) dowodu z trzeciej opinii biegłego lub Instytutu (...) z zakresu ginekologii, neurologii i anestezjologii (np. (...) G. (...), (...) (...) w L., Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej (...) w P., lub Kliniki (...) (...) w W.,) celem ustalenia, czy w sprawie niniejszej u powódki wystąpił zator płynem owodniowym, czy wystąpiły jakiekolwiek nie-prawidłowości w postępowaniu medycznym personelu pozwanego, a w szczególności, czy obecny stan neurologiczny powódki jest wynikiem zatoru płynem owo-dniowym?

2) dowodu z opinii biegłego sądowego z zakresu aparatury medycznej/sprzętu medycznego, celem ustalenia: czy w zastosowanym podczas operacji powódki aparacie A. N., z 1995 r., technicznie możliwe było wypełnienie podtlenkiem azotu całego napływu gazów do pacjentki, a w szczególności czy technicznie możliwe byłoby, by w przypadku braku tlenu, od góry przemieszczał się do przepływomierza podtlenek azotu i podnosił jego pływak (iglicę) ?

3) dowodu z wyciągu z książki operacyjnej sali cięć cesarskich, w tym dwóch operacji powódki J. P. oraz kolejnych (zanonimizowanych) pacjentów, celem wykazania faktu, iż aparat znieczulający A. N. 7 był sprawny i zastosowany w kolejnej operacji powódki, jak również u kolejnych pacjentów, jak również na okoliczność, że u żadnego innego pacjenta, znieczulanego ww. aparatem, nie zaistniały analogiczne objawy jak u powódki J. P.;

4) dowodu z zeznań:

-M. M. (anestezjolog obecny podczas znieczulenia Powódki), A. M. (anestezjolog obecny podczas znieczulenia powódki), R. T. (anestezjolog), na adres do doręczeń adres pozwanego, celem wykazania w jaki sposób aparat był zasilany tlenem:

- czy z centralnej instalacji ze sprawnie działającym systemem alarmowym informującym o niskim ciśnieniu tlenu w centralnej instalacji,

- czy aparat był zasilany z butli przy aparacie,

- czy aparat był fabrycznie przystosowany do zasilania go tlenem i podtlenkiem azotu z centralnej instalacji,

- czy przedmiotowy aparat był użyty do następnej operacji J. P., jak również zabiegów operacyjnych u kolejnych pacjentów tego samego dnia, jak również przez kolejny rok kalendarzowy?

Celem wykazania, że przy zmianie osoby lekarza znieczulającego powódkę, o g. 8.30 nastąpiło przekazanie wiedzy na temat stanu powódki przed zabiegiem oraz w trakcie przebiegu znieczulenia przybyłemu nowemu anestezjologowi, oraz że podczas rzeczonego zabiegu miało miejsce ciągle monitorowanie stanu pacjentki, jej parametrów na ekranach, kontrolowanie przepływu gazów na przepływomierzach i manometrach aparatu do znieczulenia, prawidłowego napełniania worka oddechowego, a także rzetelne dokumentowanie w postaci zapisów w karcie znieczulenia. Ponadto, celem wykazania faktu, że aparat znieczulający A. N. 7 był sprawny i u żadnego innego pacjenta, znieczulanego ww. aparatem, nie zaistniały analogiczne objawy jak u Powódki J. P.;

5) ewentualnie, na wypadek pominięcia dowodu z trzeciej opinii biegłych pozwany wnosił o przeprowadzenie opinii uzupełniającej przez Biegły Instytut (...) — (...) (...) w K., odpowiadającej na następujące pytania:

1. Na jakiej podstawie, jak również w oparciu o jakie dane/dokumenty/dowody (proszę o wskazanie numerów kart z akt sprawy), Biegły Instytut z jednej strony uznaje za prawdziwe zapisy w karcie znieczulenia w postaci podawania tlenu 61./min. w preoxygenacji przed znieczuleniem, a jednocześnie podważa prawdziwość podawania tlenu i podtlenku azotu w mieszaninie 2:4 zapisanego również w tej samej karcie znieczulenia?

2.Czy jeżeli na ekranach monitorów pulsoxymetru i kapnografu w czasie pomiędzy 8:45 a 9:15 ukazała się ciągła linia, a nie 0 — to zapis w karcie znieczulenia w postaci ciągłych linii dokładnie odzwierciedla wskazania obserwowanych monitorów? Czy w związku z powyższym, świadczy to o równie czujnej obserwacji wskazań przepływomierzy, manometrów i monitorów i o właściwym składaniu zapisów w karcie znieczulenia?

3. Czy wartości wpisane w karcie znieczulenia w postaci podania liczbowych objętości gazów z przepływomierzy - 6 litrów tlenu w preoksygenacji przez 5 minut, potem 4 1 podtlenku azotu z 2 litrami tlenu w mieszaninie od 8:15 - 8:30 a następnie 6 litrów tlenu od 8:30 do 9:30, mogą świadczyć o niedotlenieniu powódki?

4. Czy dla doświadczonego anestezjologa pracującego wiele lat z aparatem A. N. 7 było priorytetem w czasie całego znieczulenia skupianie uwagi na bezpieczeństwie pacjenta, co wiązało się z ciągłą obserwacją manometrów, przepływomierzy i monitorów, w odróżnieniu od czasów dzisiejszych, kiedy anestezjolog polega częściej na systemach bezpieczeństwa zamontowanych w aparatach do znieczulenia?

5.Czy podanie heparyny na zlecenie prof O., ówczesnego konsultanta krajowego ginekologii i położnictwa będące jednym z elementów leczenia zatoru wodami płodowymi jest potwierdzeniem prawidłowego postępowania przy rozpoznaniu zatoru wodami płodowymi?

6.Czy brak wystąpienia nasilonego zespołu DIC (rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe) po podaniu heparyny świadczy o skutecznym przeciwdziałaniu koagulopatii w leczeniu zatoru wodami płodowymi?

7. Czy Biegli z Instytutu wzięli pod uwagę przy postawieniu tezy, że NZK mogło wystąpić z powodu zbyt niskiej podaży tlenu, że kobieta ciężarna ma niską rezerwę tlenową i mimo preoxygenacji utrzymanie saturacji na poziomie 98-99% przez 15 minut zbyt niskiej podaży tlenu jest niemożliwe, a taka saturacja wpisana jest w tym czasie w karcie znieczulenia powódki?

8. Czy połączenie na górze przepływomierzy iglicowych, zgodne z ideą miksera gazów, jest obecne także we współczesnych przepływomierzach iglicowych? (w załączeniu przedkładam wydruk opisu technicznego współczesnego aparatu do znieczulenia, w którym występuje pojęcie „miksera gazów')

9. Czy brak konieczności użycia tlenu z butli zapasowej świadczy o tym, że spadek tlenu nie miał miejsca?

10.Na jakiej podstawie, jak również w oparciu o jakie dane/dokumenty/dowody (proszę o wskazanie numerów kart z akt sprawy) biegli wskazali, że rozpoczęto znieczulenie ze zmniejszającym się dopływem tlenu, skoro przed rozpoczęciem znieczulenia sprawdzono stanowisko znieczulenia, czyli obecność i dawki leków, zestaw do intubacji, ssak i aparat do znieczulenia - jego szczelność, obecność i poziom tlenu na manometrach aparatu z instalacji centralnej oraz poziom tlenu w dołączonych do aparatu A. 7 dwóch zapasowych butlach z tlenem, bo aparat był fabrycznie dostosowany do pracy z tlenem z instalacji centralnej?

11. Czy brak sygnalizacji dźwiękowej spadku tlenu w instalacji centralnej potwierdza obecność tlenu na odpowiednim poziomie, mając na uwadze, że sygnalizacja alarmowa głośnym ciągłym dźwiękiem alarmowałby o obniżaniu się tlenu do poziomu 5 atmosfer, że była zlokalizowana w ścianie przedsionka sali cięć cesarskich i nie było niemożliwe wyłączenie sygnalizacji przez personel, a sygnalizacja wyłączała się dopiero gdy poziom tlenu podnosił się ?

12. W którym miejscu karty znieczulenia powódki znajduje się zapis o zmniejszaniu się dopływu tlenu?

13 -15. Na jakiej podstawie, jak również w oparciu o jakie dane, dokumenty, dowody znajdujące się w aktach sprawy (proszę o wskazanie numerów kart z akt sprawy) biegli z Instytutu uznali, że:

- doszło do braku natleniania powódki tlenem na początku znieczulenia, jeśli jednocześnie wskazano, że była ona natleniana przed intubacją?

- u powódki nie nastąpiło definitywne zamknięcie światła naczyń krwionośnych oraz zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego?

- aparat anestezjologiczny A. N. nie był wyposażony w system sygnalizacji dźwiękowej, tj. alarm informujący spadku ciśnienia tlenu w instalacji?

16. Czy możliwe było utrzymywanie prawidłowych parametrów życiowych powódki — m. in. 8p02, RR, tętna, PaCO2, przez 15 minut przy braku podaży tlenu?

17. Czy objawy występujące w przypadku deficytu podaży tlenu oraz braku podaży tlenu są tożsame?

18. Czy w przypadku braku podaży tlenu pacjent jest w stanie przeżyć przez 15 minut ?

19. Czy powódka byłaby wstanie przeżyć w przypadku braku podaży tlenu przez 15 minut?

20. Czy fakt, że aparat A. N. był użyty do kolejnej operacji powódki, jak również kolejnych pacjentów, przez następny rok

W ocenie pozwanego przeprowadzenie ww. dowodów ma istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy niniejszej, a przede wszystkim pozwoli na prawidłowe ustalenie stanu faktycznego, czego bezpodstawnie zaniechał Sąd I instancji, co narusza zasadę procesu cywilnego, tj. zasadę kontradyktoryjności. Co znamienne, w sprawie niniejszej dopiero w 2019 r., a więc po upływie 11 lat od zdarzenia objętego sporem, jak również po 8 latach prowadzenia przez strony sporu sądowego (...) w K. wydała odmienną opinię, wskazującą na wystąpienie powikłania znieczulenia ogólnego, a nie zatoru wodami płodowymi. W konsekwencji powyższego w pełni uzasadnione jest przeprowadzenie ww. dowodów, celem ustalenia czy w sprawie niniejszej nastąpiło powikłanie znieczulenia ogólnego, czy też zator wodami płodowymi.

Pozwany wnosił o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego kosztów postępowania przed Sądem I i II In-stancji.

Ewentualnie wnosił o chylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy niniejszej do ponownego rozpoznania Sądowi Okręgowemu w L. pozostawiając temu Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach postępowania apelacyjnego.

Sąd Apelacyjny zważył co następuje:

Jak wynika z apelacji pozwanego istota sporu pomiędzy stronami dotyczy zasady odpowiedzialności pozwanego wobec powódki z tytułu podjęcia niewłaściwych działań przez pracowników pozwanego Szpitala w trakcie akcji porodowej w dniu 20 maja 2008r., ewentualnie zaniechania podjęcia działań koniecznych, w wyniku czego powódka doznała trwałego uszczerbku na zdrowiu.

W ocenie Sądu Apelacyjnego uzasadnione są te zarzuty apelacji, które dotyczą bezzasadności oddalenia przez Sąd Okręgowy wniosków dowodowych pozwanego złożonych przed Sądem I instancji, które zostały wskazane w apelacji, co skutkowało przedwczesnym przesądzeniem o odpowiedzialności pozwanego co do zasady.

Spór w sprawie dotyczy okoliczności faktycznej, a mianowicie ustalenia przyczyny zaistniałych u powódki zaburzeń skutkujących głębokim upośledzeniem czynności życiowych, a mianowicie: Czy są one następstwem wystąpienia podczas akcji porodowej zatoru płynem owodniowym i czy w związku z wystąpieniem tego powikłania operacyjnego lekarze pozwanego szpitala ponoszą winę za skutki wystąpienia zatoru ? Czy też są one następstwem wadliwie działającego w szpitalu aparatu do znieczulania A. 7 firmy (...), zastosowanego podczas znieczulania powódki.

Ryzyka medyczne związane z użyciem do znieczulenia powódki w czasie zabiegu aparatu A. 7 firmy (...), zostały naświetlone dopiero przez biegłych (...) (...) J. C. M. w K.. Podniesienie tej okoliczności jako przyczyny zaburzeń stanu zdrowia powódki było okolicznością nową w takim sensie, że tego rodzaju zarzutów wobec pozwanego nikt nie podnosił, a postępowanie dowodowe prowadzone do czasu wydania opinii przez Pracownię (...) takich ryzyk nie ujawniło.

Przesłuchiwani w sprawie przed Sądem Okręgowym świadkowie, w szczególności lekarze anestezjolodzy pozwanego szpitala nie zeznawali na okoliczności dotyczące świadomości personelu co do istnienia ryzyk związanych z korzystaniem z aparatu A. 7 firmy (...), procedur kontrolnych dotyczących prawidłowości działania tego aparatu, urządzeń służących monitorowaniu prawidłowości działania aparatu i skuteczności sygnalizacji alarmowej, obowiązku prowadzenia przez Szpital dokumentacji związanej z używaniem aparatu i skutków korzystania z niego przy wykonywaniu innych zabiegów medycznych.

Tymczasem opisane przez biegłych (...) (...) J. C. M. w K. (dalej pracowni (...)) ryzyko związane z używaniem tego rodzaju aparatów podczas zabiegów medycznych, jawi się jako mogące występować powszechnie i powodować katastrofalne skutki.

Przypomnieć należy, że biegli stwierdzili, że zamontowane w aparacie A. 7 firmy (...), przepływomierze iglicowe są obarczone wadą, która polega na „niereagowaniu” na zmniejszenie zawartości tlenu podawanego do aparatu z instalacji tlenowej lub butli, przy jednoczesnym nieodcinaniu napływu podtlenku azotu do mieszaniny oddechowej. W efekcie tlenek azotu „zastępuje” zmniejszoną ilość tlenu w mieszance oddechowej, przez co dochodzi do zafałszowania rzeczywistego składu mieszanki oddechowej podawanej pacjentowi w głębokim znieczuleniu. Jednocześnie aparaty tego typu miały nie posiadać alarmów i systemu monitorowania, i zostały wycofane w kraju rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 1996 roku. W konsekwencji tej wady - zdaniem biegłych - mogło dojść do zmniejszenia podaży tlenu w mieszance oddechowej podawanej powódce przez aparat, a w konsekwencji do niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego u powódki, co miało stanowić bezpośrednią przyczyną aktualnego stanu zdrowia powódki.

Opisana przez biegłych z pracowni (...) wada jest tak bardzo poważna, że budzi uzasadniony sprzeciw, co do samego faktu używania takiej potencjalnie niebezpiecznej aparatury przy zabiegach medycznych, celem których jest ratowanie życia, a nie stwarzanie dodatkowych zagrożeń dla życia i zdrowia pacjenta.

Z drugiej zaś strony powszechność używania tego rodzaju aparatury przy wykonywaniu zabiegów medycznych i brak jakiejkolwiek informacji o negatywnych skutkach używania tego rodzaju aparatów, budzi uzasadnione wątpliwości co do kategorycznych wniosków biegłych (...) (...) J. C. M. w K..

Z tych względów Sąd Apelacyjny za uzasadnione uznał te zarzuty apelacyjne, które dotyczyły oddalenia przez Sąd I instancji wniosków dowodowych zgłoszonych przez pozwanego i uznał za uzasadniony wniosek apelacji o konieczności przeprowadzenia uzupełniającego postępowania dowodowego.

W pierwszej kolejności Sąd Apelacyjny dopuścił dowód z zeznań lekarzy anestezjologów pracujących w dniu zabiegu w pozwanym szpitalu, na okoliczności związane z używaniem aparatu A. N. firmy (...) do znieczulania pacjenta.

Jak wynika z zeznań dr M. M., E. T. (2), i A. M., złożonych dodatkowo, po odebraniu przyrzeczenia na rozprawie w dniu 29 maja 2023r. przed Sądem Apelacyjnym, w 2008 roku aparatura, z której korzystano podczas wykonywania zabiegu obejmowała aparat A. 7, kardiomonitor, pulsoksymetr i kapnograf.

Kardiomonitor kontrolował pracę serca i był wyposażony w aparaturę do mierzenia poziomu ciśnienia krwi. Pulsoksymetr służył do mierzenia stopnia utlenienia krwi pacjenta, a kapnograf do mierzenia dwutlenku węgla w powietrzu wydychanym przez pacjenta. K. sygnalizował sytuacje, w których ilość dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu spadała, albo była za wysoka. Na podstawie odczytu z kapnografu lekarz dokonywał zapisów w dokumentacji, wstawiając cyfrę, bądź kreskę poziomą, co oznaczało, że w powietrzu wydychanym przez pacjenta nie było dwutlenku węgla.

Aparat A. 7 służył znieczuleniu pacjentki i podawał podczas znieczulenia mieszankę gazową w celu umożliwienia oddychania. Aparaty te nie były wyposażone w samodzielne czujniki i zawory automatycznie odcinające dopływ podtlenku azotu w przypadku odcięcia dopływu tlenu do aparatu. Były natomiast wyposażony w przepływomierze iglicowe, które wskazywały podawaną pacjentowi ilość tlenu i podtlenku azotu w postaci słupków.

Tlen do aparatu był dostarczany z centralnej instalacji szpitalnej, która była wyposażona w alarm, który załączyłby się, gdyby przepływ tlenu w instalacji był niższy niż 10 litrów na minutę. Alarmu tego nie można było wyłączyć i działał dopóty dopóki poziom przepływającego tlenu nie osiągnie należytej wartości.

Niezależnie od alarmu centralnej instalacji szpitalnej Aparat A. N. był wyposażony w niezależny system alarmujący informujący o spadku poziomu tlenu w aparacie. Na sali operacyjnej były zainstalowane dwie zapasowe butle z tlenem, które były połączone z aparatem. W sytuacji, kiedy włączyłby się system alarmujący instalacji centralnej oznajmujący spadek poziomu tlenu w instalacji istniała możliwość dostarczania pacjentowi tlenu z butli zainstalowanych w sali operacyjnej. Do takiej sytuacji podczas operacji powódki nie doszło, gdyż w centralnej instalacji szpitalnej nie włączył się alarm informujący o spadku ciśnienia tlenu w instalacji centralnej szpitala.

Natomiast podtlenek azotu był dostarczany z butli umieszczonej na aparacie i mieszał się z tlenem dostarczanym z instalacji centralnej. Taka mieszanka gazowa była dostarczana pacjentce.

Monitor, na którym dokonywano odczytu był dodatkowym urządzeniem obok aparatu A. 7. Dane były zapisywane na karcie znieczulenia w odstępach kilkuminutowych.

Przed zabiegiem cały aparat był sprawdzany pod kątem szczelności układu i zawartości tlenu. Aparat był używany tego samego dnia także przy drugiej operacji powódki, a ponadto przy wykonywaniu zabiegów kilka lat przed i kilka lat po operacji powódki i nigdy nie doszło do awarii aparatury tlenowej. Nigdy nie stwierdzono, aby w aparacie doszło do obniżenia poziomu podawanego tlenu. Podczas wykonywania zabiegu alarm nie włączył się. W związku z tym nie było potrzeby użycia butli tlenowych zapasowych znajdujących się na sali, które można byłoby użyć w przypadku obniżenia poziomu tlenu w instalacji centralnej i włączeniu alarmu w tej instalacji.

W momencie, w którym podczas zabiegu wystąpiły zaburzenia parametrów krążeniowo - oddechowych, dr M. M. zakręciła zawór z podtlenkiem azotu i przełączyła aparaturę na dostarczanie samego tlenu, w celu wentylowania pacjentki. Od tego momentu podczas zabiegu asystowała jako drugi anestezjolog dr R. T.. Pomiędzy godziną 8:45 a 9:15 prowadzono reanimację pacjentki ze względu na zaburzenia krążenia i oddechu, w związku z czym zespół był zajęty ratowaniem pacjentki i nie dokonywano zapisów na karcie. W tym czasie ustała wymiana gazowa w płucach pacjentki. Ponieważ tlen był dostarczany pacjentce lekarze zinterpretowali brak dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu pacjentki jako skutek zatoru.

Sąd Apelacyjny w całości uznał zeznania świadków za wiarygodne i opisujące przebieg zabiegu oraz działanie aparatury wykorzystywanej podczas zabiegu, zasady jej działania i urządzeń zabezpieczających jej prawidłowe działanie oraz umożliwiających uniknięcie skutków ewentualnego zaprzestania podawania tlenu do aparatu A. N., bądź zmniejszenia poziomu jego dopływu.

W świetle tych ustaleń opisana przez biegłych z (...) (...) J. C. M. w K. wada działania aparatu A. N. nie pozostaje w żadnym związku z przebiegiem zabiegu przeprowadzonego w dniu 20 maja 2008r. Brak jest dowodów na okoliczność wadliwego działania aparatury podczas zabiegu, a wnioski biegłych z pracowni (...) nie znajdują uzasadnienia w świetle ustalonych w sprawie okoliczności faktycznych.

Wniosek biegłych Pracowni (...) u samych podstaw zakłada zmniejszenie zawartości tlenu podawanego do aparatu z instalacji tlenowej lub butli, przy jednoczesnym nieodcinaniu napływu podtlenku azotu do mieszaniny oddechowej, wskutek czego miało dojść do podawania powódce niewłaściwej mieszaniny gazu do oddychania.

Wniosek ten jednak nie znajduje oparcia w ustaleniach dotyczących okoliczności faktycznych przeprowadzonego zabiegu.

Skoro bowiem tlen do aparatu był dostarczany z instalacji centralnej szpitala wyposażonej w alarm włączający się w przypadku spadku ciśnienia tlenu i jego podaży, a alarm w instalacji centralnej nie uruchomił się w trakcie zabiegu, brak jest podstaw do przyjęcia, że ciśnienie tlenu spadło, a konsekwencji, że doszło do uzupełnienia tlenu podawanego powódce podtlenkiem azotu. Brak jest również jakichkolwiek podstaw do przyjęcia uszkodzenia systemu alarmującego w centralnej instalacji szpitala zabezpieczenia w tlen. Fakt, że przy użyciu tego samego aparatu A. N. wykonywano przez wiele lat wcześniej i później zabiegi znieczulania pacjenta i nigdy nie miały miejsca sytuacje polegające na podaniu pacjentom poprzez ten sam aparat niewłaściwej mieszaniny gazu, jest kolejnym argumentem podważającym podstawę domniemania biegłych pracowni (...) o wadliwości aparatu A. N., jako przyczyny aktualnego stanu zdrowia powódki, ze względu na podanie powódce niewłaściwej mieszaniny gazu, podczas zabiegu przeprowadzonego w dniu 20 maja 2008r.

Ten wniosek potwierdzony został w dopuszczonej przez Sąd Apelacyjny opinii biegłych z (...) (...) Szpitala (...) w W. - prof. Z. R. (1) (k. 1392) i prof. A. S. (k. 1414) wydanych na zlecenie Sądu Apelacyjnego (postanowienie z dnia 16 maja 2024r. - k.1387).

W ocenie biegłego prof. Z. R. przebieg zdarzenia medycznego przedstawiony przez biegłych pracowni (...) nie ma oparcia w faktach. Ekspertyza biegłych z pracowni (...) nie przedstawia żadnych dowodów na to, że w instalacji tlenowej doszło do drastycznego zmniejszenia ciśnienia tlenu. Wręcz przeciwnie istnieją dowody (zeznania świadków) na to, że system alarmujący sygnałem dźwiękowym o niskim ciśnieniu tlenu w instalacji, którego jedyny sposób wyłączenia to powrót do prawidłowych wartości ciśnienia tlenu, był zamontowany w obrębie Sali Operacyjnej i działał sprawnie. Drugi podobny system ostrzegawczy znajdował się w aparacie do znieczulenia i również działał sprawnie.

W przeszłości nigdy nie było problemu z prawidłowym ciśnieniem tlenu w instalacji. Sam aparat do znieczulenia mimo starej konstrukcji nigdy nie sprawiał problemów podczas znieczulenia. Powódka do relaparotomii znieczulana była tym samym aparatem bez jakichkolwiek problemów.

W ocenie biegłego przedstawione powyżej fakty przeczą teoretycznym rozważaniom ekspertów z Instytutu (...) (...) (...) dotyczącym skutków związanych z obniżeniem ciśnienia tlenu w instalacji doprowadzającej tlen do aparatu do znieczulenia i czynią dalszą dyskusję w tym temacie bezprzedmiotową.

W dalszej części opinii biegły prof. Z. R. (1) wskazał, że nie było przeciwskazań do zastosowania w przypadku powódki znieczulenie ogólnego, a nawet było ono preferowane uwzględniając wolę pacjentki.

Objawy kliniczne jakie miały miejsce w postaci bradykardii (stan, w którym częstotliwość rytmu serca utrzymuje się poniżej 60 uderzeń), hipotensji (niedociśnienie), świadczą o ciężkiej hipoksemii (niedotlenienie), której przyczyn może być wiele, a nie tylko obniżone stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej. Mogą być one następstwem zaburzeń oddechowo-krążeniowych w wyniku zatoru w obrębie płuc, zatoru spowodowanego przedostaniem się do krążenia płynu owodniowego wraz z elementami, które zawiera płyn owodniowy.

Biegły wskazał, że podtlenek azotu stosowany we właściwych proporcjach z tlenem ( a brak jest podstaw do przyjęcia, że proporcje te były zachwiane) nie powoduje bradykardii i hipotensji.

O tym, że stężenie tlenu w gazach oddechowych podawane podczas zabiegu za pomocą aparatu do znieczulenia A. 7 było na właściwym poziomie, zapewniającym prawidłową oksygenację tkanek, świadczą pośrednio dwa zanotowane w dokumentacji w godzinach pomiędzy 8.20 – 8.40 pomiary saturacji tętniczej wynoszące 95% i 90%.

Spadek ciśnienia tętniczego połączony był z obniżeniem zawartości dwutlenku węgla w końcowo wydechowej porcji wydechu, co jest charakterystyczne dla zatorów w obrębie płuc, również wywołanego przedostaniem się płynu owodniowego i zawartych w nim mikroelementów do krążenia systemowego. Wywołuje to reakcję organizmu w postaci maksymalnego obkurczenia naczyń w obrębie płuc, co uniemożliwia przemieszczanie się krwi z płuc do serca. Następstwem jest gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia rytmu serca jako wynik niedotlenienia mięśnia sercowego, ale nie tylko w postaci bradykardii, ale również migotania komór, jak miało to miejsce w tym przypadku.

Biegły stwierdził, że jest to pierwszy okres reakcji organizmu, na zator wywołany wodami płodowymi, który w około 50% kończy się zgonem pacjenta. Taki obraz przebiegu zdarzenia medycznego miał miejsce w przypadku powódki J. P.. W związku z czym nie można się zgodzić z twierdzeniem biegłych z pracowni (...), że „brak jest jakichkolwiek podstaw do twierdzenia, iż u powódki doszło do zatoru wodami płodowymi”.

Natomiast biegły prof. A. S. stwierdził, że obraz kliniczny stanu zdrowia powódki może być konsekwencją różnych zdarzeń klinicznych w tym także przedostaniem się płynu owodniowego do układu krążenia i powstania zatorowości płucnej, czego nie można było wówczas wykluczyć. Proces postępowania zespołu operacyjnego wykonującego zabieg był prawidłowy i wynikał bezpośrednio z rozwoju zdarzeń i podejrzenia wystąpienia tego właśnie zdarzenia klinicznego. Powstałe u chorej uszkodzenie mózgu było konsekwencją zatrzymania wymiany gazowej i zatrzymania krążenia ustrojowego, a jego przyczyną mogło być wystąpienie zatorowości płucnej.

W ocenie prof. A. S. w procesie postępowania około zabiegowego nie doszło do zaniedbań i błędów medycznych, a stan chorej jest konsekwencją nieprzewidywalnego rozwoju procesu chorobowego.

Powyższe opinie są w zasadzie zbieżne z wnioskami biegłych z Kliniki (...) i (...) w Ł. (pracownia (...)), którzy szczegółowo analizując objawy występujące u powódki podczas zabiegu uznali, że rozpoznanie przez lekarzy pozwanego szpitala zatoru płynem owodniowym było prawidłowe, a podejmowane przez lekarzy działania były uzasadnione i zgodne ze sztuką medyczną.

Zarówno opinia biegłych z Pracowni (...) jak i opinia prof. Z. R. wskazują, że w sprawie nie jest możliwe jednoznaczne stwierdzenie czy zator wodami płodowymi podczas zabiegu powódki jest przyczyną aktualnego stanu zdrowia powódki, gdyż taka jednoznaczna odpowiedź jest możliwa wyłącznie w przypadku śmierci pacjentki, po przeprowadzeniu sekcji. Z tego względu żadna z tych opinii nie formułuje wniosków w sposób kategoryczny. Obie opinie wskazują natomiast na szereg okoliczności, które wystąpiły w czasie zabiegu, w oparciu o które biegli uznali, że najbardziej prawdopodobną przyczyną aktualnego stanu zdrowia powódki jest wystąpienie zatoru płynami owodniowymi.

W oparciu o wskazane opinie Sąd Apelacyjny poczynił następujące ustalenia.

Zator płynem owodniowym jest następstwem przeniknięcia płynu owodniowego do układu krążenia matki, co powoduje szereg dramatycznych konsekwencji i może doprowadzić do zgonu pacjentki. Częstotliwość występowania zatoru biegli oszacowali na 1 : 48940 porodów, co dobitnie świadczy o rzadkości tego powikłania.

Klasyczne objawy zatoru płynem owodniowym to ciężki stan oddechowy pacjentki, zmiana stanu psychicznego, głębokie niedociśnienie i koagulopatia.

Podstawą do rozpoznanie zatoru może być wystąpienie jednego z poniższych objawów:

- ostrej hipotonii lub zatrzymania krążenia,

- ostrej hipoksji charakteryzującej się dusznością, sinicą lub zatrzymaniem oddychania,

- koagulopatii zdefiniowanej jako wystąpienie laboratoryjnych wykładników wykrzepiania śródnaczyniowego,

- fibrynolizy lub ciężkiego krwotoku nie spowodowanego innymi czynnikami.

Oprócz powyższych objawów nieodzownym warunkiem rozpoznania zatoru wodami owodniowymi jest ich wystąpienie podczas porodu, cięcia cesarskiego lub rozszerzania szyjki i opróżniania jamy macicy, najpóźniej do 30 minut po porodzie.

W rozwoju objawów zatoru płynem owodniowym można wyróżnić 3 fazy kliniczne.

Pierwsza faza kliniczna objawia się nagłymi zaburzeniami oddychania, wstrząsem i następowym zatrzymaniem krążenia, które mogą być poprzedzone objawami tzw. zwiastującymi.

W drugiej fazie klinicznej dominują objawy związane z zaburzeniami krzepnięcia, przede wszystkim krwotokiem, który może wystąpić u blisko 40% pacjentek; źródłem krwawienia jest macica (z miejsca łożyskowego), a w przypadku cięcia cesarskiego rana pooperacyjna.

Trzecia faza kliniczna to powikłania wielonarządowe.

Wobec różnorodności objawów klinicznych dla postawienia poprawnego rozpoznania niezbędne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej. Rozpoznanie różnicowe zatoru płynem owodniowym obejmuje przyczyny położnicze, nie położnicze oraz anestezjologiczne.

Do przyczyn położniczych zalicza się masywny krwotok, przedwczesne oddzielenie prawidłowo usadowionego łożyska, pęknięcie macicy, atonię macicy, rzucawkę oraz okołoporodową kardiomiopatię.

Przyczyny niepołożnicze to przede wszystkim zator tętnicy płucnej, zator powietrzny, reakcja anafilaktyczna oraz wstrząs septyczny.

Z przyczyn anestezjologicznych należy zawsze brać pod uwagę zbyt wysoko zastosowane znieczulenie dolędźwiowe, aspirację wydzieliny z przewodu pokarmowego oraz nieprawidłową reakcję organizmu na stosowane do znieczulenia leki.

Biegli podkreślili, że nagły początek zaburzeń oddychania z następowym zatrzymaniem krążenia i rozwinięciem się zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC - zespół chorobowy polegający na wtórnej do wielu chorób aktywacji kaskady krzepnięcia i wytworzenie licznych mikrozakrzepów w świetle małych naczyń krwionośnych, co w efekcie często doprowadza do zużycia czynników krzepnięcia, szczególnie fibrynogenu, czynnika VIII i V oraz płytek krwi, powodując objawy skazy krwotocznej („koagulopatia ze zużycia”). Wykrzepianie jest wyzwalane przez uwolniony czynnik tkankowy, odsłonięcie warstwy podśródbłonkowej naczyń lub poprzez nieprawidłowe aktywatory krzepnięcia.), silnie sugeruje podejrzenie zatoru płynem owodniowym i jest wystarczający do zastosowania adekwatnego leczenia.

Powyższy wniosek podważa ocenę Sądu Okręgowego o pobieżnym i przedwczesnym zdiagnozowaniu podczas zabiegu przez lekarzy pozwanego szpitala zatoru płynem owodniowym.

Jedną z nietypowych postaci zatoru płynem owodniowym jest zator podczas wykonywania cięcia cesarskiego. Jest to postać nietypowa, bowiem znieczulenie wyklucza objawy subiektywne, odczuwane przez pacjentkę, a podejrzenie zazwyczaj jest stawiane przez lekarzy monitorujących stan operowanej pacjentki. Do objawów świadczących o zatorze płynem owodniowym w takich przypadkach zaliczono pojawienie się sinicy, spadek ciśnienia tętniczego krwi, nie mający uzasadnienia w przebiegu cięcia cesarskiego, oraz zaburzenia akcji serca matki (tachykardia a następnie bradykardia). W niektórych dostępnych opisach podawano również, że bezpośrednio po wydobyciu płodu i łożyska doszło do atonii macicy (obniżenie lub brak napięcia mięśniowego).

Wskazaniem do wykonania ciecia cesarskiego u powódki, J. P., był stan po przebytym uprzednio cięciu cesarskim oraz kliniczne objawy niewspółmierności główkowo-miednicowej. Zgodnie z rekomendacją (...) już samo wykonanie cięcia cesarskiego w przeszłości, znacznie zwiększa ryzyko powtórnego cięcia cesarskiego. Poród po przebytym cięciu cesarskim jest możliwy drogami natury, gdy istnieją dogodne warunki ze strony rodzącej i płodu, a zespół prowadzący poród jest przygotowany do ciągłego monitorowania porodu i szybkiego wykonania cięcia cesarskiego w przypadku pojawiających się powikłań podczas porodu. W każdym przypadku próba porodu musi być jednak poprzedzona skrupulatną analizą sytuacji położniczej oraz oceną warunków ze strony matki i dziecka. Nieodzownym elementem takiej oceny jest wykluczenie ewentualnych czynników będących przeciwskazaniem do próby porodu po cięciu cesarskim. Zaliczamy do nich zarówno bezwzględne jak i względne przeciwskazania do porodu drogami i siłami natury. Bezwzględne przeciwskazania do porodu drogami i siłami natury wynikają zarówno ze stanu ogólnego matki, przede wszystkim współistnienia z ciążą niektórych specyficznych chorób ogólnoustrojowych, jak i nieprawidłowości miednicy kostnej oraz wad układu rodnego. Względnymi przeciwskazaniami do próby porodu po przebytym uprzednio cięciu cesarskim są np. krótki odstęp pomiędzy porodami czy nieprzygotowane drogi rodne. Do takich czynników zalicza się również grubość dolnego odcinka (w miejscu blizny po uprzednim cięciu cesarskim) poniżej 2 milimetrów.

Z uwagi na dostrzeżone przez dr T. u powódki, u której było wykonywane wcześniej cięcie cesarskie, kliniczne objawy względnej niewspółmierności główkowo-miednicowej (zezn. dr T. - „główka płodu znajdowała się nad spojeniem i nie weszłaby do miednicy mniejszej") biegli uznali, że kwalifikacja do zabiegu była prawidłowa, gdyż występowały przeciwskazania do porodu drogami natury. Brak jest również podstaw do twierdzenia, że samo wykonanie cesarskiego cięcia było dokonane w sposób nienależyty. Opis zabiegu zawarty w dokumentacji do momentu ręcznego wydobycia łożyska jest typowy.

W tym stanie sprawy w ocenie Sądu Apelacyjnego uznać należy, że zarówno zastosowanie cesarskiego cięcia jako metody porodu, jak i sposób jego wykonania były zgodne z punktu wiedzy medycznej. W konsekwencji nie można upatrywać przyczyn aktualnego stanu zdrowia powódki w samym zastosowaniu cesarskiego cięcia jako metody porodu i znieczuleniu ogólnym powódki.

Po urodzeniu noworodka podano w standardowy sposób leki obkurczające macicę (oksytocyna), jednak pomimo ich zastosowania nie uzyskano właściwego obkurczenia macicy; nie obserwowano w tym momencie nasilonego krwawienia z rany operacyjnej. Zdecydowano zatem o zastosowaniu kolejnych leków obkurczających macicę, prostaglandyny (misoprostol, enzaprost) oraz meterginę. Od momentu urodzenia dziecka do podania jako ostatniej meterginy upłynęło 10 minut. W oparciu o te ustalenia biegli stwierdzili, że lekarze pozwanego szpitala we właściwy sposób zastosowali farmakologiczne metody obkurczania mięśnia macicy.

Do nagłego pogorszenia się stanu hemodynamicznego powódki objawiającego się hipotensją, bradykardią i spadkiem saturacji tlenem krwi tętniczej, doszło w trakcie zaopatrywania (szycia) macicy. Wówczas lekarz anestezjolog podjął akcję reanimacyjną, która trwała około 15 minut.

W tym czasie zaobserwowano nasilenie krwawienia z rany operacyjnej, stwierdzono również krwiak przydatków po stronie lewej. Wobec powyższych objawów podjęto decyzję o rozszerzeniu zakresu zabiegu i usunięciu trzonu macicy wraz z lewymi przydatkami. Postępowanie takie miało na celu zapewnienie właściwej kontroli krwawienia. Po konsultacji z konsultantem wojewódzkim ds. położnictwa i ginekologii, i ustaleniu rozpoznania zatoru płynem owodniowym, włączono do leczenia heparynę. Pierwszy zabieg ukończono o godzinie 9.53.

W świetle powyższych ustaleń dotyczących przebiegu cesarskiego cięcia wykonanego u pacjentki w dniu 20 maja 2008r. biegli z Kliniki (...) i (...) w Ł. uznali, że najbardziej prawdopodobną przyczyną obserwowanych u powódki zaburzeń był zator płynem owodniowym. Wniosek ten wynika z następujących okoliczności

Postawienie rozpoznania wystąpienia zatoru płynem owodniowym jest możliwe po wykluczeniu innych możliwych przyczyn. Opisane wyżej objawy zatoru wodami owodniowymi muszą wystąpić na wczesnym etapie porodu, cięcia cesarskiego lub rozszerzania szyjki czy opróżniania jamy macicy. Mogą wystąpić najpóźniej do 30 minut po porodzie. W tym czasie zaobserwowano u powódki spadek wartości saturacji krwi tętniczej oraz spadek wydechowego stężenia dwutlenku węgla. Świadczyło to o ciężkim upośledzeniu wymiany gazowej, spowodowanym nadciśnieniem płucnym i skurczem naczyń płucnych. Efektem tego był rozwój niewydolności prawokomorowej serca, niedociśnienia, niedotlenienia i następowego zatrzymania krążenia.

W analizowanym przypadku w ocenie biegłych z Kliniki (...) i (...) w Ł., lekarze pozwanego szpitala zastosowali leczenie adekwatne do sytuacji. Postępowanie medyczne w takich przypadkach oparte jest przede wszystkim na stabilizacji sercowo-płucnej pacjentki, zapobieganiu hipoksji i utrzymaniu perfuzji naczyniowej. Ponieważ pacjentka była już zaintubowana, prowadzono wentylację 100% tlenem, podano również atropinę (0,5mg dożylnie). W momencie wystąpienia bradykardii (akcja serca 30 ud/min, godz. 8.45) rozpoczęto resuscytację krążeniowo-oddechową z zewnętrznym masażem serca, w leczeniu włączono adrenalinę (dwie dawki, 8.45 - 3mg, 9.00 -3mg).

O godzinie 9.09 doszło do nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór, powrót akcji serca uzyskano stosując defibrylację.

Ze względu na nasilone krwawienie z mięśnia macicy oraz krwiak przydatków podjęto decyzję o rozszerzeniu zabiegu operacyjnego, co biegli również uznali za postępowanie uzasadnione.

Biegli stwierdzili, że nie mogą w precyzyjny sposób określić czasu podawania płynów w trakcie zabiegu, ale z kart znieczulenia wynika, że między godziną 8.15 a 11.00 pacjentka otrzymała 1000 ml 0.9% NaCI, 1000 ml HAES, 500 ml PWE, 500 ml % glukozy oraz 500 ml płynu Ringera, czyli razem 3500 ml, co ich zdaniem wydaje się ilością wystarczającą, zwłaszcza wobec uzyskania stabilizacji ciśnienia krwi w trakcie pierwszego zabiegu. Zastosowano również leczenie preparatami krwi, pierwszą jednostkę KKCz przetoczono między 9.20 a 9.40, a pierwszą jednostkę osocza o pomiędzy 10.10-10.20.

Reasumując, biegli podkreślili, że nie ma żadnych dowodów na nienależyte wykonanie zabiegu cięcia cesarskiego, także podjęcie decyzji o rozszerzeniu zabiegu i usunięciu trzonu macicy wraz z lewymi przydatkami należy uznać za prawidłowe. Również analiza podjętych działań resuscytacyjnych nie daje podstaw do wyciągania wniosków o nieprawidłowościach w postępowaniu medycznym.

Leczenie zatoru ukierunkowane jest przede wszystkim na podtrzymanie funkcji życiowych (resuscytacja krążeniowo-oddechowa) oraz na terapię zaburzeń krzepnięcia. Podanie krwi jest zatem jednym z możliwych elementów leczenia objawowego w fazie drugiej zatoru, ale w żaden sposób nie może przyczynić się do odwrócenia objawów płucno-sercowych, a tym bardziej nie mogło zapobiec wystąpieniu tego powikłania.

Biegli stwierdzili, że leki krwiopochodne (osocze świeżo mrożone, ewentualnie krioprecypitat), winny być zastosowane na nieco wcześniejszym etapie, jednakże podkreślili, że od podjęcia decyzji o stosowaniu mrożonego osocza do jego podania musi upłynąć przynajmniej 25-30 minut. Zatem w okolicznościach sprawy najwcześniejszy możliwy czas podania osocza, po rozpoznaniu zatoru płynem owodniowym, to godzina 9.30-9.40.

Natomiast zastosowanie dożylne Enzaprostu, co mogło nasilać oddechowe i krążeniowe objawy zatoru płynem owodniowym, zastosowano w momencie gdy nie było jeszcze stawiane podejrzenie zatoru płynem owodniowym, więc nie można uznać tego za błąd w postępowaniu lekarskim.

Biegli nie dopatrzyli się również błędu w sztuce medycznej ze względu na czas podania powódce krwi. Biegli wskazali na chronologiczny przebieg zdarzeń związanych z leczeniem powódki: początek zabiegu o godzinie 8.20, urodzenie dziecka o godzinie 8.25, stwierdzenie po porodzie wiotkiej, nieobkurczającej się macicy pomimo zastosowanej oksytocyny, o godzinie 8.30 i 8.32 zastosowanie kolejnych leków obkurczających macicę, o godzinie 8.35 początek zmian hemodynamicznych (spadek ciśnienia tętniczego krwi, spadek saturacji, spadek wydechowego stężenia dwutlenku węgla), o godzinie 8.45 spadek tętna do 30 ud/min, podjęcie akcji reanimacyjnej, trwającej około 15 minut. W tym czasie zaobserwowano wzmożone krwawienie z rany operacyjnej. O godzinie 9.00 podjęcie decyzji o usunięciu macicy wraz z przypadkami po stronie lewej. O godzinie 9.09 nagłe zatrzymanie krążenia w mechanizmie migotania przedsionków. Między godziną 9.00 a godziną 9.12, biorąc pod uwagę całość obrazu klinicznego, postawiono podejrzenie zatoru płynem owodniowym i zdecydowano o stosowaniu heparyny (rozpoczęto podawanie o godzinie 9.12). O godzinie 9.20 rozpoczęto transfuzję masy erytrocytarnej.

W ocenie biegłych obraz kliniczny, a zwłaszcza sekwencja wydarzeń, czyli spadek ciśnienia tętniczego, jednoczasowy spadek saturacji krwi wraz ze spadkiem wydechowego stężenia dwutlenku węgla, bradykardia, w zapisie EKG poszerzenie zespołów QRS, a następnie nagłe zatrzymanie krążenia w mechanizmie migotania komór, silnie potwierdzały rozpoznanie zatoru płynem owodniowym. Biegli podkreślili ponownie, że w momencie pojawienia się pierwszych objawów sugerujących zator płynem owodniowym, nie obserwowano jeszcze nadmiernego krwawienia z rany operacyjnej, co w sposób dobitny sugeruje właśnie takie, a nie inne rozpoznanie. W tych okolicznościach biegli uznali postępowanie personelu medycznego za prawidłowe, zwłaszcza mając na uwadze możliwości małego szpitala powiatowego.

Potwierdzeniem zatoru płynem owodniowym jako przyczyną obserwowanych zaburzeń krążeniowo-oddechowych jest rozwój DIC (zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego) oraz krwotok położniczy. W analizowanym przypadku jest zbyt mało danych wskazujących na rozwój DIC (brak kolejnych badań oceniających ewentualną progresję zaburzenia układu krzepnięcia). Należy jednak pamiętać, że DIC jest stwierdzany u około 80% pacjentek z zatorem płynem owodniowym. Powódka była powtórnie operowana z powodu nasilonego krwawienia (utrata 1200 ml krwi). Lekarze operujący stwierdzili dużą ilość krwi w jamie otrzewnowej i krwiak prawych przypadków. Ponieważ przy poprzednim zabiegu w momencie zamykania powłok brzusznych nie obserwowano nasilonego krwawienia, biegli stwierdzili, że można domniemywać, że przyczyną późniejszego wystąpienia krwawienia były objawy skazy krwotocznej, co pośrednio potwierdzałoby rozpoznanie zatoru płynem owodniowym.

Odnośnie zastosowania heparyny w czasie zabiegu biegli stwierdzili, że w przypadkach wystąpienia zatoru płynem owodniowym nie jest to postępowanie standardowe, ale jest ono opisywane w piśmiennictwie w pierwszej fazie zatoru, gdy nie ma jeszcze objawów skazy krwotocznej, a dominują objawy ze strony układu płucnego i sercowego, gdyż w tym momencie prawdopodobnie już toczy się proces wykrzepiania śródnaczyniowego, który można próbować odwrócić.

Podanie heparyny byłoby całkowicie uzasadnione w przypadku zatoru płucnego, a nie jest błędem w przypadku pierwszej fazy zatoru płynem owodniowym, czyli w fazie sercowo-płucnej. Ewentualne nasilenie krwawienia związane ze stosowaniem heparyny można zatamować metodami chirurgicznymi, w każdej chwili można też zatrzymać wlew heparyny a także odwrócić jej działanie.

Włączenie heparyny do leczenia w analizowanym przypadku biegli uznali za teoretycznie uzasadnione. Co do czasu podania, można się zastanawiać, czy heparyna nie powinna być podana nieco wcześniej, w momencie obserwowanego spadku saturacji, niedociśnienia i bradykardii, czyli pomiędzy godziną 8.45 a 9.00, ale przy tak szybkim rozwoju obrazu klinicznego i braku postawionej wówczas diagnozy zatoru płynem owodniowym, było to praktycznie niemożliwe. Ponadto niepodanie heparyny nie zmieniłoby przebiegu I fazy zatoru, czyli absolutnie w żaden sposób nie ma wpływu na hipotonię, niedotlenienie i ewentualne zatrzymanie krążenia. Biegli zwrócili ponadto uwagę, że w razie wystąpienia krwotoku działanie heparyny można zawsze odwrócić poprzez dożylną infuzję 1% roztworu siarczanu protaminy, więc jej zastosowanie w tym momencie nie można uznać za błędne.

Biegli uznali, że podanie powódce leków obkurczających macicę było jak najbardziej uzasadnione, m.in. z tego względu, że jest to jeden ze standardowych elementów postępowania położniczego. Z dokumentacji wynika, że pacjentka otrzymała standardowo oksytocynę, a wobec utrzymującego się braku prawidłowego obkurczenia dodatkowo prostaglandyny (misoprostol, enzaprost) oraz meterginę, nie można mówić o niepodaniu takich leków, a tym bardziej o ewentualnych skutkach takiego postępowania.

Biegli wskazali, że wystąpienie krwawienia u powódki mogło być spowodowane kilkoma nakładającymi się czynnikami.

Po pierwsze, bezpośrednio po urodzeniu dziecka doszło do atonii macicy (wg zeznań anestezjologa oraz notatki anestezjologicznej macica była wiotka, w tym momencie jeszcze bez nadmiernego krwawienia). Brak prawidłowego obkurczenia macicy uniemożliwia zamknięcie naczyń żylnych macicy, zwłaszcza w tzw. miejscu łożyskowym, czyli miejscu przyczepu łożyska.

Po drugie, w trakcie akcji reanimacyjnej wynikającej z przebiegu samego powikłania jakim byt zator płynem owodniowym, doszło do rozwoju kwasicy (pH krwi 6,989, wynik badania z godziny 9.59, ale prawdopodobnie próbka wzięta do badania wcześniej), w takich warunkach proces krzepnięcia krwi jest istotnie upośledzony. W analizowanym przypadku, właśnie po przywróceniu prawidłowej akcji serca, (po zakończeniu postępowania resuscytacyjnego) doszło do nasilonego krwawienia.

Nie można także pominąć możliwości rozwijania się już w tym momencie zespołu DIC, który wprost wynika z zapoczątkowania procesu krzepnięcia przez elementy płynu owodniowego. Laboratoryjne wykładniki zaburzeń krzepnięcia obserwowano w ponad 80% przypadków zatoru płynem owodniowym, a co bardziej istotne, początek wystąpienia tych zaburzeń był zmienny, nawet w ciągu 20-30 minut od pierwszych objawów zatoru.

Po zakończeniu pierwszego zabiegu, czyli miedzy godziną 9.53 a 10.40 nastąpiło ponownie zwiększone krwawienie. Jako najbardziej prawdopodobną przyczynę biegli uznali rozwój skazy krwotocznej w przebiegu zespołu DIC.

Biegli stwierdzili, że przyczyną nagłego zatrzymania krążenia był zator płynem owodniowym. Zator płynem owodniowym jest zdarzeniem katastrofalnym, a jednocześnie absolutnie nie dającym się przewidzieć. U powódki nie stwierdzono żadnych czynników ryzyka wystąpienia zatoru płynem owodniowym. Stan powódki przed porodem był dobry, nie stwierdzano żadnych chorób towarzyszących ciąży, w szczególności chorób serca, cukrzycy, chorób płuc czy też uczuleń na jakiekolwiek substancje (karta badania przedoperacyjnego). Zarezerwowanie standardowo przyjętej ilości krwi przed zabiegiem było postępowaniem prawidłowym.

Biegli podkreślili, że w województwie (...) funkcjonuje system trójstopniowej opieki perinatalnej. W ramach tego systemu, do obowiązków lekarzy szpitala powiatowego należy niezwłoczne poinformowanie konsultanta wojewódzkiego o każdej sytuacji klinicznej skutkującej bezpośrednim zagrożeniem życia pacjentki, stworzony zaś dla takich sytuacji zespół szybkiego reagowania ma za zadanie jak najszybsze dotarcie do takiego szpitala i wsparcie lekarzy tam pracujących, przede wszystkim swoją wiedzą fachową. W ocenie biegłych system ten jest jak najbardziej uzasadniony, a jego zastosowanie w całym kraju przyczyniłoby się do zmniejszenia liczby zgonów matek w okresie ciąży i porodu.

Z uwagi na szacunkową częstość występowania zatoru płynem owodniowym w Polsce – 1 : 48940 porodów, lekarze pracujący w szpitalu powiatowym zazwyczaj przez całe swoje życie zawodowe mogą nie zetknąć się z tak rzadkim powikłaniem porodu, jakim jest zator płynem owodniowym. Możliwość zasięgnięcia dodatkowej opinii lekarza, który z racji pełnionej funkcji takie powikłania już widział i leczył (niezależnie od możliwości wezwania zespołu szybkiego reagowania) jest rzeczą nie do przecenienia w chwili ratowania ludzkiego życia. Z tych względów podjęcie przez lekarzy ze szpitala powiatowego konsultacji z konsultantem wojewódzkim biegli uznali za jak najbardziej uzasadnione i nie mające nic wspólnego z brakiem ich doświadczenia.

Ostatecznie biegli z Kliniki (...) i (...) w Ł. stwierdzili, że obecny stan powódki można uznać za następstwo zatoru płynem owodniowym, w którym doszło do nagłego zatrzymania krążenia.

Jak wskazano wyżej wniosek ten jest zbieżny z wnioskiem zawartym w opinii prof. Z. R..

Biegły stwierdził, że nie ma dowodów na to, że w omawianym przypadku przyczyną zdarzenia medycznego był spadek ciśnienia tlenu w instalacji zasilającej aparat do znieczulenia i konsekwencje związane z wentylacją pacjentki samym podtlenkien azotu, lub mieszanina ubogą w tlen.

Natomiast bardzo wiele czynników przemawia za tym, że przyczyną obecnego stanu powódki są komplikacje, których przyczyną był zator płucny elementami zawartymi w płynie owodniowym, w przebiegu którego doszło do niecałkowitej anoksji komórek ośrodkowego układu nerwowego. Wystąpienie tego zespołu absolutnie nie było do przewidzenia. W trakcie leczenia nie popełniono błędów, które mogłyby skutkować w sposób negatywny na obecny stan zdrowia powódki.

W tym stanie sprawy za w pełni uzasadniony uznać należy stawiany w apelacji zarzut naruszenia przez Sąd Okręgowy prawa materialnego, a mianowicie: art. 415 k.c. w zw. z art. 430 k.c. w zw. art. 444 § 1 i § 2 k.c. z art. 445 § 1 k.c., poprzez ich zastosowanie w sprawie niniejszej, wskutek błędnego przyjęcia, że lekarze pozwanego szpitala podczas leczenia powódki w dniu 20 maja 2008r. dopuścili się deliktu w postaci błędu w sztuce medycznej, konsekwencją którego jest aktualny ciężki stan upośledzenia neurologicznego powódki.

Uzupełniony przed Sądem Apelacyjnym materiał dowody w postaci uzupełniających zeznań lekarzy wykonujących zabieg oraz dopuszczona opinia biegłych z (...) (...) Szpitala (...) w W. - prof. Z. R. (1) (k. 1392) i prof. A. S. (k. 1414) oraz wydana przed Sądem Okręgowym opinia biegłych z Kliniki (...) i (...) w Ł., nie dają żadnych podstaw do uznania popełnienia przez lekarzy pozwanego szpitala błędu w sztuce medycznej.

Skutecznie podważony został wniosek Sądu Okręgowego co do wadliwego zakwalifikowania powódki do zabiegu cesarskiego cięcia w znieczuleniu ogólnym, wadliwego działania aparatu do znieczulania pacjentki A. N., jak i przedwczesnego i pochopnego rozpoznania przez lekarzy zatoru wodami płodowymi.

Kwalifikacja powódki do zabiegu cesarskiego cięcia, sposób jego przeprowadzenia, a następnie rozpoznanie podczas przeprowadzonego zabiegu wystąpienia objawów zatoru wodami płodowymi i podjęte w związku z tym przez lekarzy działania medyczne oraz zastosowane środki medyczne były prawidłowe i zgodne ze sztuką medyczną.

Aktualny stan zdrowia powódki jest następstwem wystąpienia podczas zabiegu w dniu 20 maja 2008r. niezwykle rzadkiego i katastrofalnego w skutkach powikłania jakim jest zator wodami płodowymi. Szacowana przez biegłych częstotliwość jego wystąpienia – w przybliżeniu 1 na 50 000 przypadków oraz powstały w konsekwencji wystąpienia zatoru stan bezpośrednio zagrażający życiu pacjentki – nakazywał podjęcie przez personel medyczny pozwanego szpitala działań medycznych mających na celu ratowanie życia pacjentki i cel ten został osiągnięty. Natomiast samo wystąpienie zatoru i katastrofalne dla zdrowia powódki skutki jego wystąpienia nie pozostają w żadnym związku przyczynowym z podjętymi przez lekarzy pozwanego szpitala zachowaniami podczas leczenia powódki.

Z tych względów uznając apelację za uzasadnioną Sąd Apelacyjny na podstawie art. 386 § 1 kpc zmienił zaskarżony wyrok i powództwo oddalił.

Z uwagi na skomplikowany charakter sprawy, stan zdrowia powódki i jej trudną sytuację życiową Sąd Apelacyjny na podstawie art. 102 kpc odstąpił od obciążania powódki kosztami procesu poniesionymi przez pozwanego przed sądem I i II instancji, natomiast nieuiszczone w sprawie koszty sądowe przejął na rachunek Skarbu Państwa.